Apotheke am Kleinen Markt


An der Kirche 1
66687 Wadern
Telefon: 06871- 90130

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Diabetesberatung-Anfrage

Fragebogen – speziell für Diabetiker!

Nehmen Sie sich einige Minuten Zeit und füllen Sie diesen Fragebogen so genau wie möglich aus. Anhand Ihrer Angaben können wir Sie dann optimal beraten und Ihnen hilfreiche Tipps für Ihre Gesundheit geben.

Selbstverständlich ist uns der Schutz Ihrer persönlichen Daten wichtig. Wir garantieren Ihnen eine sichere Übertragung Ihrer Daten durch SSL Verschlüsselung.

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Persönliche Daten
Anrede
Herr    Frau    Divers
 
Nachname*
 
Vorname*
 
Straße und Hausnummer
 
PLZ/Ort
 
Telefon
 
E-Mail*
 
Körpergewicht
 kg
 
Größe
 cm
 
Alter
 Jahre
 
Fragen zu Ihrer Diabetes
Wie lange ist Ihnen Ihr Diabetes bekannt?
 Jahre
 
Ist Ihnen Ihr Diabetestyp bekannt?
nicht bekannt
Typ-1-Diabetes
Typ-2-Diabetes
Schwangerschaftsdiabetes
 
Rauchen Sie?
ja
nein
 
Treiben Sie Sport?
ja, und zwar:
nein
 
Haben Sie neben Diabetes andere Erkrankungen?
 Ja  Nein
Nierenerkrankung
Neuropathie
Adipositas
Durchblutungsstörungen
Herz-/Kreislaufbeschwerden
Bluthochdruck
Augenerkrankung
Diabetischer Fuß
 
Haben Sie an einer Diabetikerschulung teilgenommen?
nein
stationär
ambulant
 
Kontrollieren Sie Ihren Blutzuckerwert?
nein
ja, Selbstkontrolle mit Harn
ja, Selbstkontrolle mit Blut
ja, durch den Arzt mit Harn
ja, durch den Arzt mit Blut
Wenn 'ja', wie oft?
mal im Monat
mal in der Woche
mal am Tag
 
Benutzen Sie ein Blutzuckermessgerät?
ja, Produkt:
nein
 
Hatten Sie schon Unterzuckerungen?
ja
nein
Wenn 'ja', wie haben Sie darauf reagiert?
 
Andere Medikamente und Untersuchungen
Welche Arzneimittel verwenden Sie?
 
Medikament 1
Wann
 
Medikament 2
Wann
 
Medikament 3
Wann
 
Medikament 4
Wann
 
Verwenden Sie Insuline?
 
Insulin 1
Wann
 
Insulin 2
Wann
 
Welcher Arzt behandelt Sie?
 
Wann wurden zuletzt folgende Untersuchungen bei Ihnen vorgenommen?
 
Augen
nie
vor einem Monat
vor drei Monaten
vor sechs Monaten
vor einem Jahr
 
Zähne
nie
vor einem Monat
vor drei Monaten
vor sechs Monaten
vor einem Jahr
 
Blutdruck
nie
vor einem Monat
vor drei Monaten
vor sechs Monaten
vor einem Jahr
 
Cholesterin
nie
vor einem Monat
vor drei Monaten
vor sechs Monaten
vor einem Jahr
 
HbA1/HbA1c (Langzeitblutzuckerwert)
nie
vor einem Monat
vor drei Monaten
vor sechs Monaten
vor einem Jahr
 
Nieren
nie
vor einem Monat
vor drei Monaten
vor sechs Monaten
vor einem Jahr
 
Füße
nie
vor einem Monat
vor drei Monaten
vor sechs Monaten
vor einem Jahr
 
Haben Sie Hautprobleme?
nein
ja, folgende:
 
Welche Pflegemittel verwenden Sie?
 
 
Nehmen Sie wichtige Nahrungsergänzungsmittel?
 Ja  Nein
Zink
Vitamin C
Chrom
Vitamin B
 
Andere, und zwar folgende:
 
 
 
 

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